美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会

[作者：佚名 | 转贴自：本站原创 | 点击数：1065 | 更新时间：2007-5-8]

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会
第七次报告（JNC7）

作者：
关键词：高血压

摘要

“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）”是预防和治疗高血压的新指南。主要内容包括：

50岁以上成人，收缩压（SBP）＞140mmHg是比舒张压（SBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素；

血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险性为90%；

收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，为高血压前状态（prehypertensive），并需改变生活方式以预防CVD；

噻嗪类利尿用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应加用其它类型的降压药（ACEI，ARBs，β受全阻滞剂，CCBs）；

大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（＜140/90mmHg，伴糖尿病或慢性肾部的高血压患者＜130/80mmHg）；

如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；

临床医生认真选用的最有效的治疗方案只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下，才能够有效控制血压。患者对治疗效果满意并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于患者配合治疗；

最后，指南委员会指出最重要的仍然是主管医生的正确处理。

成人（≥18岁）血压的分类和治疗

血压分类	收缩压mmHg	舒张压mmHg	生活方式改变	初始药物治疗
正常	＜120	和＜80	鼓励	无强适应证	有强适应证＋
高血压前状	120-139	或80-89	是	无使用降压药指征	根据强适应证选用药物＋＋
1期高血压	140-159	或90-99	是	多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，β受体阻滞剂CCB或联合使用	根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）
2期高血压	≥160	或≥100	是	多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂＋ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB）§	根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）

缩略语：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂

*治疗方案按照最高血压的分类决定

＋＋慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg

§有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药

18-74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势*

	美国国家健康与营养调查，加权%
	Ⅱ（1976-1980）	Ⅲ（第一期1988-1991）	Ⅲ（第二期1991-1994）	1999-2000
知晓率	51%	73%	68%	70%
治疗率	31%	55%	54%	59%
控制率＋	10%	29%	27%	34%

*1999-2000年所得数据来自美国国立心肺血液研究所并进行了计算（M.Wolz,unpublished data,2003），美国国家健康与营养调查报告Ⅱ和Ⅲ中的数据来自于“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告”。高血压指收缩压至少为140mmHg，舒张压至少为90mmHg，或服用抗高血压药物

＋收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg

准确测量诊室血压

通过听诊测量血压需要合格的、读数准确的血压计。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是躺在检查台上；应双脚着地，上臂置于心脏水平。应定期测量直立位血压，特别是有体位性低血压危险的患者。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80%）。血压至少应测量2次，听到2次或更多次声音时，第1音（第1时相）所对应的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度（第V时相）为舒张压。医生应把血压数值和血压控制应达到的目标头告诉并书面写给患者。

动态血压监测

动态血压监测能提供日常活动和睡眠时的血压信息。在无靶器官损害的情况下，动态血压监测是评价（白大衣）高血压的有力手段，也有助于评估明显耐药的患者，抗高血压药物引起的低血压综合征，阵发性高血压以及自主神经功能失调。动态血压则值常低于门诊血压测定值。通常高血压患者清醒时血压≥135/85mmHg，睡眠时≥120/75mmHg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于门诊血压。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比，整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10%-20%，如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险增加。

自测血压

自测血压于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并评估白大衣高血压。在家测量的平均血压≥135/85mmHg时通常考虑为高血压。家里的血压计应定期校准。

患者评估

对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标：（1）评定患者生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗；（2）明确高血压的原因；（3）评价是否存在靶器官损害和CVD。上述信息可通过病史采集，体格检查，常规实验室检查以及其它诊断方法获得。

心血管危险因素

主要危险因素	靶器官损害
高血压＋吸烟肥胖（BMI≥30＋缺乏体力活动血脂紊乱＋糖尿病＋微量白蛋白尿或测定GFR＜60mL/min 年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）	心脏左室肥厚冠脉重建史心绞痛或心肌梗死后心力衰竭脑中风或-过性缺血性发作慢性肾脏疾病外周动脉疾病视网膜病

*BMI体重指数=体重/身高2（kg/m2）;GFR,肾小球滤过率

＋代谢综合征

已知的高血压原因

睡眠呼吸暂停睡眠导致或药物相关慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病

治疗

治疗目标：

抗高血压治疗的最终目标是减少心血管原因和肾脏原因的病残率和病死率。多数高血压患者特别是50岁以上患者，SBP达标时，DBP也会达标，因此治疗重点应放在SBP达标上。收缩压和舒张压达标（＜140/90mmHg＝能减少CVD并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，血压目标是＜130/80mmHg。

降压治疗流程

ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂：ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂

改变生活方式

提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。可降低血压的主要生活方式的调整包括：超重和肥胖者减轻体重；提倡“终止高血压膳食疗法”，多摄入富含钾和钙的食物；减少钠盐的摄入；增加体育活动；适量饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。例如，终止高血压膳食疗法中的每日摄入1600毫克钠盐的饮食方法与使用一种药物治疗的降压效果相似。调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。

药物治疗

临床试验结果证实，几类降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]、β受体阻滞剂、钙拮抗剂[CCB s]和噻嗪类利尿剂）均能减少高血压并发症。

在大多数已发表的试验中，噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压治疗药物。这些试验，包括近期公布的抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT），证实利尿剂能有效地预防高血压引起的心血管并发症。只有第二次澳大利亚国家高血压研究例外，该试验报告白种人使用ACEI作为起始用药的结果稍好于利尿剂。利尿剂能增加联合用药的疗效，有助于控制血压，比其它抗高血压药物便宜。尽管有以上优点，利尿剂仍未被充分利用。

特殊问题

应特别注意有伴随疾病的高血压患者，并定期随访。

缺血性心脏病

是高血压靶器官损害的最常见形式。高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是β受体阻滞剂或ACEI，需要时可加用其他药物控制血压。心肌梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。

心力衰竭

心力衰竭表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HF患者的主要预防措施。无症状的心功能不全患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI，β受体阻滞剂，ARBs以及醛固酮拮抗剂，并合用袢利尿剂。

糖尿病高血压

通常需要联合应用2种或以上药物以达到＜130/80mmHg的目标血压。噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI、ARBs、CCBs有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生。

慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病的患者定义为：（1）GFR＜60mL/min/1.73m2(相应的肌酐水平男性＞1.5mg/dL[＞132.6mmol/L]女性＞1.3mg/dL[＞114.9mmol/L])；（2）蛋白尿（＞300mg/d或每克肌酐内白蛋白大于200mg）。慢性肾病的治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。这些患者中大多数有高血压，应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/80mmHg的目标。

已证实ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBs使血肌酐水平较基线值升高35%是可以接受的，除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。晚期肾部（GFR＜30mL/min/1.73m2,相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg/dL[221-265mmol/L时]＝须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。

脑血管病

在急性中风时，迅速降压的利弊尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率。