摘要 目的：探讨微创手术加尿激酶血肿清除在高血压性脑出血治疗中，微创手术加尿激酶血肿清除治疗组，对改善脑出血预后的机制。方法：34例符合手术适应征的高血压性脑出血急性期患者被随机分为微创手术加尿激酶血肿清除治疗组和常规手术对照组，比较两组治疗后的临床转归。结果：微创手术加尿激酶血肿清除治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）。结论：微创手术加尿激酶血肿清除治疗高血压脑出血，治疗组疗效好，可能是脑出血周围水肿脑组织水肿挤压减轻，坏死减少，全脑水肿减轻，并发症减少。
微创手术加尿激酶血肿清除治疗高血压脑出血对照研究
众所周知，目前国际上，治疗高血压脑出血尚无特殊有效方法。常规开颅手术虽在抢救患者生命，减低死亡率方面取得较大进步，但在减低致残率提高患者生存质量方面进展不大。本文主要讨论，对于符合手术适应证的急性高血压性脑出血患者，采用微创手术加尿激酶血肿清除的疗效，并对其可能机制进行相应探论。
1．材料和方法
1.1 研究对象 病例选择2001年1月—2001年12月经我院神经内科收治符合手术适应证的高血压性脑出血急性期患者34例，并经颅脑CT扫描确诊。由我院神经外科实施手术治疗。随机分为治疗组19例，其中男10例，女9例，年龄42-73岁，均有明确高血压病史。血肿在右侧者5例，左侧者14例，皮层下1例，壳核出血12例，尾状核5例，丘脑2例，破入脑室者8例，出血量最少为40ml，最多70ml，平均57ml；对照组15例，其中男9例，女6例，年龄41-75岁均有明确高血压病史、血肿、右侧3例，左侧者12例，皮层下1例，壳核出血9例，尾状核4例，丘脑出血1例，破入脑室者6例，出血量最少为36ml，最多69ml，平均58ml。两组间相比无显著性差异（P>0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法：对照组进行常规大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压。治疗组所有手术均在CT指导下进行，一般在耳屏前2cm直切口，长4-5cm，止血后分离骨膜，自动牵开器暴露颅骨，开骨窗直径2.5-3cm“+”字切开硬脑膜，于颞上回先电凝，皮层脑穿针探查血肿明确部位后，电凝皮层约1cm脑压板分离并电凝进入血肿腔。冷光照明下，用吸引器吸除血块，吸引器难以吸出者可用取瘤钳将其取出，显微镜下双极电凝器止血，血肿腔上的少量血块不必全部清除，小的渗血以小块明胶海棉压迫止血，血肿腔置引流器常规关颅，术后第3天自引流管向血肿腔内注射1万单位尿激酶（3-5ml生理盐水稀释）夹闭引流管4-8小时放开qd，3-5d后拔除引流管，除手术方法外两组患者术前及术后其它治疗完全相同。
1.2.2 评选标准，严格参照改良爱丁堡+斯堪地那维亚研究组拟订的卒中患者临床神经功能缺损评分标准。痊愈：功能缺损评分减少90%-100%病残程度0级。好转，功能缺损评分减少18-89%，病残程度1-3级，未愈，功能缺损评分减少或增加18%以内。恶化，功能缺损评分增加18%以上。
1.2.3 统计学分析实验结果采用X2检验。
2．结果
微创手术加尿激酶血肿清除治疗组明显优于对照组。发病2月后，按照评选标准进行等级评分，治疗组痊愈率（47.3%），好转率（31.5%）明显好于对照组的痊愈率（33.3%）好转率（20%）。未愈率和恶化率死亡率远小于对照组（P<0.05）。
附表 微创手术加尿激酶血肿清除治疗结果
组别 例数 痊愈（%） 好转（%） 未愈（%） 恶化（%） 死亡（%）
治疗组 19 9 (47.3%) 6(31.5%) 2(10.5%) 1(5.7%) 1(5.7%)
对照组 15 5 (33.3%) 3(20%) 3(20%) 2(13.3%) 2(13.3%)
与对照组比较P<0.05
3．讨论
自发性脑出血的病因中高血压脑出血占90%左右，其血肿特点是高血压主要引起全身各器官血管的病理改变，在脑内以穿动脉的管壁玻璃样变性，局灶的出血、坏死为特点，使血管壁的强度下降。受其解剖关系的影响，在情绪激动，劳累、用力等诱因下，血压升高而使血管破裂造成脑内出血。有学者发现脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内的压力要高，其血肿周围脑组织的损害程度比全脑性损害明显严重，且随时间的延长，这部分脑组织的半暗带的不可逆损害越重，致死率致残率就高，故有学者提出脑内挤压概念，一般的血肿呈膨胀性扩大，但脑内局部的“薄弱区”存在，使血肿内压力向低压力区传递，这就是血肿穿破脑室的依据。而这种病理过程不同于脑挫裂伤的血肿形成。高血压脑出血的血肿周围的脑组织主要是受血肿挤压，缺血而呈海绵样变。这就为小切口，微创清除血肿提供了依据，即高血压脑出血最主要的问题是以最小的损伤代价解除血肿的内挤压，挽救血肿周围水肿的脑组织。
高血压患者长期的高血压状态，导致全身机体损害，加之年龄普遍较大，机体抵抗力差，应激能力差，发病3-7d的高血压脑出血主要死于并发症。微创血肿清除手术损伤小，脑组织反应小，全身并发症少。
尿激酶血肿腔内使用溶解残余血肿，使得微创手术在术中可以更轻巧，不必为完全清除血肿而对局部脑组织过多牵拉，电凝，从而减少了手术损伤。

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