关键词：脑血管痉挛；炎性反应；免疫反应
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血(SAH)的主要并发症，继发于严重脑血管痉挛的脑缺血、梗死是SAH致死、致残的重要原因。因此脑血管痉挛的成功预防与治疗对于改善蛛网膜下腔出血病人的预后具有重大的意义。目前，虽经多方面研究，脑血管痉挛的发病机制尚不十分清楚，各种文献报道，脑动脉周围的血凝块分解代谢产物促使脑血管痉挛的发生，脑动脉壁继发的以炎症反应为主的病理过程使脑血管痉挛程度进一步加重。本文综述了炎性反应及免疫反应与脑血管痉挛发病机制的关系。
1脑血管痉挛中炎性反应的作用
NeaL等首次提出蛛网膜下腔出血后迟发脑血管痉挛是血管结构发生病理改变的结果，而不是持续性血管平滑肌痉挛的假说。近年来，这个假说越来越受到人们重视，甚至有人提出迟发性动脉狭窄(Delayed Arterial Narrowing,DAN)的概念。
慢性脑血管痉挛在蛛网膜下腔出血后数日内发生，持续约2周，这与炎症发生的时相基本一致。对发生慢性脑血管痉挛的脑动脉超微结构检查可见明显的炎症反应及细胞损伤，最明显的改变是动脉中膜的变性，坏死及动脉壁的炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主。
支持慢性脑血管痉挛来自脑动脉壁炎症反应的另一重要证据来自向动物脑池内注入异物的实验。Peterson等发现向犬类动物脑池内注入右旋糖酐或乳胶颗料后可诱发慢性脑血管痉挛。Negata等将滑石粉注入太枕大池，2d后观察到基底动脉收缩并持续7d，痉挛的基底动脉不仅在超微结构病理检查中与传统的脑血管痉挛一致，痉挛血管对血管活性物质的反应亦类似于脑血管痉挛，即动脉的内皮依赖性舒张现象明显抑制而非内皮依赖性舒张活动基本正常。
蛛网膜下腔出血时血液溢出血管进入蛛网膜下腔并成为血管外同源血细胞。此时红细胞的脑膜表面的唾液酸镕蛋白逐渐推动唾液酸。此后即可被巨噬细胞识别并吞噬。这很可能是蛛网膜下腔出血时脑动脉周围炎症的产生原因。
Fox以猴为动物模型报道了局部应用甲基强的松龙和考地松可成功缓解局部应用氯化钡、PGF2a、5羟色胺及动脉穿刺所诱导的急性脑血管痉挛。临床实践表明，在已经发生脑血管痉挛之后应用大剂量氢化考地松很难缓解脑血管痉挛，而Chyatta等报道在犬类“二次注血”模型中，在注血后立即应用大剂量甲基强的松龙或布洛芬，并重复给药可以防止或减轻慢性脑血管痉挛的程度。这些抗炎药物的早期应用对慢性脑血痉挛的防治作用又为蛛网膜下腔出血后慢性脑血管痉挛发生的脑动脉局部炎症学说提供了有力的依据。
2脑血管痉挛中免疫反应的作用
八十年代的一系列发现提示了免疫反应，尤其是体液免疫反应很可能在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病过程中起重要作用。首先，Pellittien发现脑血管痉挛患者的血清免疫复合物阳性率明显高于未发生脑血管痉挛患者。此后，对血清免疫复合物浓度进行动态观察后发现蛛网膜下腔出血患者血清免疫复合物浓度的变化时相与慢性脑血管痉挛的发生时间几乎一致，在脑血管痉挛发生前5d血清免疫复合物已经明显升高，症状缓解5d后又降至正常。此外，蛛网膜下腔出血患者血清免疫复合物含量与慢性脑血管痉挛引发的迟发性缺血性神经功能缺失的严重程度呈正相关，随访慢性脑血管痉挛患者3个月后发现，血清免疫复合物阳性的患者康复率明显低于血清免疫复合物阴性的患者。
作为免疫系统重要组成部分的补体系统也参与了蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血后慢性脑脊液共同孵育发现红细胞的自然溶解过程十分缓慢，每天仅为细细胞总数的1％，至第5d仅溶解(6．8±1．6)％。如果将慢性脑血管痉挛患者的自身血浆加入孵育的红细胞悬液中，红细胞的溶解速度会明显加快，1h后即有60％红细胞溶解，3h后红细胞溶解80％—90％。进一步的实验表明，红细胞的溶解速度与蛛网膜下腔出血动物的慢性脑血管痉挛的严重程度呈正比，在炎症十分明显的脑动脉周围几乎不能找到完整的红细胞。因此，在蛛网膜下腔出血之后，红细胞在激活的免疫复合物—补体系统引发的局部炎症因素作用下迅速溶解并释放诸如氧合血红蛋白等强力致痉挛因素，后者可促进脑血管痉挛的发生。
应用血浆蛋白酶抑制剂预防和治疗慢性脑血管痉挛已经取得了良好疗效，FUT—175是一种作用最强的抑制补体活性的人工合成丝氨酸蛋白酶抑制剂，可以抑制活化的CLR及D因子的丝氨酸酶活性，抑制补体激活的经典及替代途径。动物实验表明蛛网膜下腔出血后早期使用FUT—175可使兔慢性脑血管痉孪的发生率下降，程度减轻，治疗组内皮细胞层及平滑肌层均无炎性细胞浸润。蛛网膜下腔出血患者早期应用FUT—175亦可使慢性脑血管痉挛的发生率由原来的50％降至30％，而严重性慢性脑血管痉孪的发生率仅8％，顶后明显改善。
以上充分说明免疫复合物在蛛网膜下腔出血后激活了补体系统，后者通过释放过敏毒素使局部脑动脉血管通透性增高。另外，C5a等趋势因子吸引中性粒细胞在免疫复合物沉积部位聚集，后者在吞噬沉积的免疫复合物时将部分溶酶体释放于细胞外，造成邻近脑动脉壁的损伤。
综上所述，炎性反应及免疫反应在脑血管痉挛的发生可能起重要的作用，特别是对迟发性脑血管痉挛更为重要。抑制或消除炎性反应及免疫反应可能防止脑血管痉孪的发生，降低病人的致死率及致残率。
